Placówki medyczne nie przykładają wystarczającej wagi do prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów, choć są to dokumenty wpływające na przebieg leczenia, postępowania sądowe czy rozliczenia z NFZ.
Największy bałagan stwierdzono w dokumentacji przychodni: w kartach pacjentów brakowało istotnych informacji na temat przebytych chorób, pobytów w szpitalu, czy chorób przewlekłych. Nieco lepiej sytuacja wyglądała w szpitalach, ale tam z kolei problemem jest zróżnicowana częstotliwość dokonywanych wpisów, wadliwa korekta błędów i brak prawidłowej autoryzacji wpisów.
To ogólne uwagi dotyczące wniosków z kontroli przeprowadzonych w placówkach w całej Polsce. Swoje uwagi przekazali kontrolerzy z delegatur w Białymstoku, Bydgoszczy, Katowicach, Lublinie, Poznaniu, Rzeszowie i Zielonej Górze. Jedną z kontrolowanych placówek opieki medycznej był Szpital Wojewódzki w Suwałkach. W jego przypadku Marcin Bielawski, starszy inspektor kontroli państwowej nie miał zbyt wielu uwag negatywnych. Zauważył jedynie, że nie we wszystkich przypadkach strony dokumentacji były numerowane na bieżąco, a przy niektórych wpisach lekarza brakowało informacji o posiadanej przez niego specjalizacji. Mimo drobnych uwag, Szpital Wojewódzki otrzymał od Najwyższej Izby Kontroli ocenę pozytywną.
Kontrola przeprowadzona na terenie 7 województw, obejmująca 1730 indywidualnych dokumentacji medycznych, wykazała uchybienia w 73,5 proc. przypadków. W blisko 25 proc. dokumentacji znajdowało się więcej niż pięć uchybień różnego rodzaju, co pozwoliło ocenić sposób ich prowadzenia jako nieprawidłowy.
Najwięcej nieprawidłowości odnotowano w dokumentacji prowadzonej w lecznictwie ambulatoryjnym, gdzie niemal we wszystkich badanych kartach pacjentów – w 924 spośród 930 badanych dokumentacji – stwierdzono przypadki naruszenia przepisów dot. dokumentacji medycznej.
W dokumentacji prowadzonej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej najczęściejbrakowało wpisów dokumentujących przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, informacji o przeprowadzonych zabiegach lub operacjach (w 79 proc.), pobytach w szpitalu (65 proc), przebytych chorobach (62,5 proc.), o chorobach przewlekłych (29 proc.). Te same nieprawidłowości powtarzały się w dokumentacji prowadzonej przez lekarzy specjalistów.
W wielu wypadkach problemem była także czytelność wpisów w dokumentacji pacjentów: nieczytelne wpisy stwierdzono w blisko 13 proc. kart podstawowej opieki zdrowotnej i blisko 9 proc. dokumentacji prowadzonej przez specjalistów (czytelność wpisów stwierdzał personel medyczny niezależny od NIK). Często brakowało też numeracji stron prowadzonej dokumentacji (14,5 proc. poz i 13 proc. specjalistów). Zdaniem NIK nieczytelne i niekompletne wpisy w dokumentacji medycznej mogą stanowić zagrożenie dla pacjenta (np. w sytuacji konieczności udzielenia natychmiastowej pomocy lekarskiej), mogą także mieć wpływ na jego dalsze leczenie.
Kontrola wykazała także przypadki zlecania badań diagnostycznych, zabiegów lub konsultacji (głównie przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej), przy jednoczesnym braku odnotowania bądź załączania wyników tych zleceń w dokumentacji pacjentów (w skrajnych przypadkach lekarz udzielił 11 zleceń, a w dokumentacji brak było opisu wyniku któregokolwiek z nich).
Skala nieprawidłowości stwierdzonych w dokumentacji medycznej pacjentów prowadzonej w lecznictwie stacjonarnym (w szpitalach i zakładach opiekuńczo-leczniczych) była mniejsza niż w lecznictwie ambulatoryjnym. W dokumentacji medycznej prowadzonej przez szpitale uchybienia stwierdzono w blisko połowie (47,5 proc.) przypadków. Jednak zastrzeżenia NIK dotyczyły najczęściej nieodpowiednio dokonanej korekty błędnych wpisów (ponad 42 proc.), nieprawidłowej numeracji stron dokumentacji (w 28,5 proc.), czy braku autoryzacji (12 proc.).
NIK szczególną uwagę zwraca na zróżnicowaną częstość dokonywania wpisów lekarskich w dokumentacji hospitalizowanych pacjentów. Pierwszego wpisu w dokumentacji dokonywano wprawdzie najczęściej w dniu przyjęcia pacjenta na oddział – 86 proc. w szpitalach i 79 proc. w ZOL – ale kolejne dokonywane były już z różną częstotliwością: raz na dwa, trzy, a w skrajnych przypadkach nawet raz na 14 dni. Stwierdzono także przypadek, że w dokumentacji medycznej pacjenta hospitalizowanego przez 24 dni nie było żadnego wpisu. Sytuację tę tłumaczono brakiem przepisów określających wymaganą częstotliwość wpisów lekarskich w dokumentacji medycznej. Jednak w ocenie NIK niesystematyczne dokonywanie wpisów, odnoszących się do codziennych obserwacji chorego, świadczy o braku rzetelnego dokumentowania monitorowania terapii.
Zdarzało się też, że w dokumentacji medycznej hospitalizowanych pacjentów znajdowała się część dokumentacji innego chorego (np. wyniki badań), co mogło prowadzić do niewłaściwej interpretacji stanu pacjenta na podstawie dokumentów, które go nie dotyczą. NIK wskazuje także, że w przypadku udostępnienia takiej dokumentacji pacjentowi mogłoby dojść do naruszenia ochrony danych wrażliwych innej osoby.
Niektórzy świadczeniodawcy nie przestrzegali obowiązku wystawiania kart informacyjnych z pobytu pacjentów w szpitalu, a w przypadku zgonu pacjenta w kartach informacyjnych nie zamieszczano wszystkich wymaganych informacji, w tym o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji (brak takich adnotacji stwierdzono w 55 proc. dokumentacji pacjentów hospitalizowanych i w 50 proc. dokumentacji pacjentów ZOL).
Blisko połowa skontrolowanych placówek (11 z 24 skontrolowanych) nie zapewniła odpowiednich warunków przechowywania dokumentacji medycznej, zabezpieczających ją przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą, a także przed dostępem osób nieuprawnionych. Np. u jednego z kontrolowanych świadczeniodawców dokumentacja składowana była w kartonach na podłodze lub luzem, a u innego – przechowywano ją w drewnianych, niezamykanych szafach ustawionych na korytarzu, do których dostęp miały także osoby postronne (pacjenci, interesanci).
Do czasu zakończenia kontroli żaden z kontrolowanych świadczeniodawców nie wdrożył systemu informatycznego przeznaczonego do prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w postaci elektronicznej. Kierownicy kontrolowanych jednostek wskazywali na trudności z wdrożeniem systemu elektronicznej dokumentacji medycznej. W Szpitalu Wojewódzkim w Suwałkach ten proces został jak na razie wdrożony częściowo.
